案例分析|创伤后应激障碍

作者：李京渊  点评专家：梁月竹 

主诉 

性别：女性。年龄：26岁。情绪不稳，发呆发愣，紧张，害怕3月余。

现病史

患者4个月前遭受地震，目睹家里人被房梁砸伤，从此开始出现白天发呆发愣，注意力不能集中，总是自言自语，说一些和地震有关的话，莫名地哭泣、发脾气。晚上不敢睡觉，出现“闪回”症状，总说常常做噩梦，能够梦到发生地震的场景，经常被惊醒 ，醒后非常恐惧、害怕。看到电视里播报关于地震的消息时，变紧张、害怕；浑身哆嗦，甚至把自己蜷成一团，用双手堵住耳朵。家人曾带其到当地医院就诊，诊断“应激相关障碍”，给予药物治疗，效果不佳，来诊。

个人史

胞1行1，足月顺产，出生情况良好，母孕期健康。自幼学习成绩良好，人际关系一般，性格孤僻，内向，不善交流。无吸烟史及饮酒史，否认重大精神创伤。

体格检查

生命体征平稳，躯体及神经系统查体未见明显异常。

专科检查

意识清晰，定向力完整，接触可，对问话切题回答。存在感觉过敏，自觉对声音特别的敏感，经常容易被关门声、咳嗽声吓到，否认幻觉。思维形式、思维逻辑、思维内容等方面未见异常，表情显木讷，发呆发愣。当谈及地震相关的事情时，患者情绪明显变得紧张，双手紧握，肢体蜷缩，轻微颤抖，经过安抚后患者能稍微放松。自诉经常会梦到当时地震的场景，感觉自身又回到了当时，就控制不住的紧张害怕。对谈论地震相关的事情明显的回避，大喊“不要再说了”。家属诉患者近3个月容易发脾气，情绪不稳定，有时出现冲动行为。情感反应与周围环节协调，部分自知力。

辅助检查

头颅CT、心电图、脑电图、胸部X线片、血常规、血生化等均未见异常。 

诊断

创伤后应激障碍。

鉴别诊断

1.其他应激相关障碍：实际工作中，有的患者在遭受重大创伤性事件后，虽有明显的精神症状和强烈的精神痛苦，但不能完全符合PTSD的诊断标准；也有患者从症状，病程及严重度方面都符合PTSD的相应标准，但诱发事件属于一般应激性事件，如失恋或被解雇等，上述两种情况均不应诊断PTSD ，而应考虑适应障碍。急性应激障碍与PTSD的主要区别在于起病时间和病程。急性应激障碍起病在事件发生4周内，病程短于4周。症状持续超过4周时，应将诊断改为PTSD。

2.其他精神障碍：抑郁障碍有兴趣下降，与他人疏远隔离、感到前途渺茫等表现，但单纯的抑郁障碍不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆与梦境，也没有针对特定主题或场景的回避。同样，以上这些特点也使PTSD区别于广泛性焦虑障碍。

PTSD与焦虑、抑郁并存的情况很常见，若患者的临床相符合相应的诊断标准，应给出所有诊断。对病史的详细询问有助于了解各障碍间的相互关系。

3.考虑PTSD诊断时不能忽视器质性的问题，要注意在遭受创伤性事件时是否有头部外伤、一过性意识丧失等情况。癫痫、乙醇药物滥用障碍有可能诱发或加重PTSD症状。乙醇、药物急性中毒状态或戒断状态有时很难与PTSD区分，需注意观察，在乙醇、药物的效应消除后再做判断。

治疗过程

给予患者药物治疗合并心理治疗，选择抗抑郁剂盐酸舍曲林和抗焦虑剂劳拉西泮片，并嘱患者适当运动，增加与人交流的频次与信心，定期接受心理咨询与治疗。盐酸舍曲林从小剂量开始，初始量给予25mg qd ，服用1周后无明显药物不良反应，加量至50mg qd。劳拉西泮片0.5mg qn治疗。服药6周后患者情绪明显改善，做梦的频率减少，严重程度也没有之前严重。停用劳拉西泮片，继续服用盐酸舍曲林加量至100mg qd。

治疗3个月，患者自觉不再紧张害怕了，能够面对地震相关的事情了，不再有回避行为和冲动行为了。治疗6个月后开始逐渐减量盐酸舍曲林至50mg qd，维持1年后最终停药。停药后患者坚持每周心理治疗1次，能够保持良好的社会功能。

预防及健康管理

开展患者及家属健康教育，告诉患者及家属，服药期间切记不可饮酒、咖啡、浓茶以及含有酒精成分的饮品。日常生活中应适当增加体育运动，保持积极的心态，提升自我内心的抗压力，增强自我管理情绪的能力。如再遇到问题，可先通过增加运动、冥想、内观等注意力训练来缓解症状，如效果不佳应及时开展心理危机干预，咨询专业人员获得帮助。

相关理论

1.概念

创伤后应激障碍( post- traumatic stress disorder ， PTSD )是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或收到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的一类精神障碍。

2. 病因

重大创伤性事件是PTSD发生的基本条件，具有极大的不可预期性。其中包括战争、重大自然灾害、交通和安全生产事故、暴力犯罪事件、亲人丧失、严重躯体疾病等。除此之外，还有其他危险因素也值得我们关注。

专家点评

本病属于心因性精神障碍的范畴，起病受到应激源和个性心理特点的影响，应激源要有一定的强度和持续时间。患者发病多在应激源事件发生后1个月以后，核心症状多表现为创伤性再体验症状、回避和麻木症状、警觉性增高症状等三组症状。儿童青少年期症状可表现多样，症状持续时间一般情况不超过6个月。在遇到此类患者时，应着重询问应激源的强度和频次，挖掘患者的典型症状，一般不难诊断。鉴别诊断方面，要和其他应激相关障碍相鉴别，仔细了解病史、清楚症状发生时间与应激源时间，且症状大多不超过半年，一般不难鉴别。治疗上除首选心理治疗合并药物对症，疗效比较好，有效率能达70%左右，但是对于特殊情况，还可以使用MECT治疗等非药物治疗。对于儿童青少年的PTSD患者，往往会共病其他精神疾病，除了必要的药物治疗以外，针对性的心理治疗应作为首选，并且要加强健康教育，提升患者的心理健康素养水平，最大限度的预防PTSD的发生。

参考文献

[1]沈渔邨.精神病学第5版.北京:人民卫生出版社, 2009

[2]沈渔邨.精神病学.第6版.北京:人民卫生出版社，2018