案例分析|酸碱平衡失调

作者：吴满辉  点评专家：蒋龙元 

 主诉 

男，47岁。多尿、多饮、多食、体重下降2个月，恶心、呕吐2天，意识不清半天。

现病史

患者家属诉患者2个月来多尿、多饮、多食，体重无明显改变，未诊治。3天来症状加重，喝可乐等含糖饮料，仍无好转。2天来恶心、呕吐3次，为胃内容物，每次量少，胃纳少。半天来意识不清，嗜睡。于本院急诊就诊，查指尖血糖>33.3mmol/L。患病以来无发热、咳嗽、咳痰、咽痛，无腹痛，无皮肤溃破或红肿。患病以来半天来精神差，大便1次/天，成型，黄褐色，尿量约3000ml/天，色清。

既往史

平素健康状况良好。否认糖尿病史、高血压史、冠心病、脑血管病史、精神病史，否认肝炎史、疟疾、结核病史，否认手术史、其他外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无工业毒物、粉尘接触史。否认冶游史、嗜酒史、吸烟史。

专科检查

T 36.2℃，P 140次/分，R 30次/分，BP 105/53mmHg。呼吸深快，昏睡，全身皮肤黏膜干燥，四肢末梢皮肤稍凉，皮肤湿度正常。双瞳等大、等圆，D=3mm，光反应灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，颈部无抵抗。双肺呼吸音清，无啰音。HR 140bpm，律齐，心音有力。腹部未见异常。四肢肌张力正常，疼痛刺激有逃避反应，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞14.9×10⁹/L，中性粒细胞83.5%，Hb145g/L，血小板 265×10⁹/L。

血清降钙素原：1.0μg/L。

急诊生化：钾6.9mmol/L，钠145mmol/L，氯97mmol/L，钙2.05mmol/L，尿素氮17mmol/L。肌酐150μmmol/L，葡萄糖45.3mmol/L，血清酮体 6.5mmol/L。

尿检B：尿比重1.021，蛋白（-），红细胞3个/ul，白细胞0个/ul。

凝血常规：PT 14s，APTT 32s，纤维蛋白原 3.57g/L，D二聚体 0.8ng/L。

血气分析：PH 7.021，PaCO₂ 30mmHg，PaO₂ 102mmHg，碳酸氢根5 mmol/L，碱剩余 -16mmol/L，乳酸1.5mmol/L。

诊断

糖尿病酮症酸中毒

高渗高血糖综合征

鉴别诊断

应与低血糖昏迷、乳酸酸中毒等急症鉴别。临床常见昏迷的其他原因有严重感染、脑血管意外、中毒、肝性脑病、尿毒症、创伤及脑肿瘤等也需根据病情予以鉴别；首发症状表现为腹痛者，应与急腹症鉴别。酗酒者近期突然戒酒，出现深大呼吸伴水果味，血气分析示酸中毒改变应考虑酒精性酮症酸中毒。酮症酸中毒亦可见于妊娠后期和哺乳期进食患者。

治疗经过

患者入院后给予心电监测、监测血糖、静脉滴注0.9%氯化钠注射液、留置胃管及胃管内注水、小剂量普通胰岛素（0.1U/kg.h）静脉滴注，碳酸氢钠125ml缓慢静脉滴注，患者血糖逐渐下降至13.9mmol/L，改为5%葡萄糖注射液+普通胰岛素静脉滴注。入院后12小时补液3500ml，患者意识清，尿量500ml。体查：T 36.5℃，P 90次/分，R 呼吸16次/分，BP 125/73mmHg。神清，皮肤温度湿度正常。心肺未见异常。

辅助检查：血常规：白细胞9.8×10⁹/L，中性粒细胞78.5%，Hb118g/L，血小板 186×10⁹/L。急诊生化：钾4.9mmol/L，钠141mmol/L，氯93mmol/L，钙1.97mmol/L，尿素氮6.8mmol/L。肌酐123μmmol/L，葡萄糖12.1mmol/L，血清酮体 0.8mmol/L。血气分析：PH 7.355，PaCO₂  42mmHg，PaO₂  113mmHg，碳酸氢根18mmol/L，碱剩余 -6mmol/L，乳酸1.3mmol/L。继续给予补液、三餐前及睡前胰岛素治疗，观察3天后患者病情稳定出院。

相关理论

概念：人体在代谢过程中，不断地产生酸性物质和碱性物质，体内的H+可发生变化。体内的酸性物质和（或）碱性物质过多或不足，引起血液氢离子浓度改变，可导致酸碱平衡紊乱。

发生机制：人体主要通过体液缓冲系统调节、肺调节、肾调节和离子交换调节等4组缓冲对来维持及调节酸碱平衡。体液缓冲系统最敏感，它包括碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血红蛋白及血浆蛋白系统。碳酸氢盐系统是体内最重要的缓冲系统，正常时，碳酸氢盐[HC0₃^-]/碳酸 [H₂C0₃]为20:1。肺调节一般在10～30分钟发挥作用，主要以C0₂形式排出挥发性酸。离子交换调节一般在2～4小时之后发挥作用。肾调节最慢，需要在数小时之后发生，是非挥发性酸和碱性物质排出的唯一途径。体液缓冲系统和离子交换是暂时的，过多的酸或碱性物质需最终需要靠肺和肾的清除。如果体内酸和（或）碱过多或不足，导致血液氢离子浓度改变，可引起酸碱平衡失常。

常见的酸碱指标

临床上常见的酸碱指标包括pH，呼吸性指标和代谢性指标。

1. pH 正常动脉血pH为7.35～7.45,受呼吸和代谢的影响。pH 7.35～7.45有3种可能：①酸碱平衡正常;②处于代偿期的酸碱平衡失常;③混合型酸碱平衡失常；pH >7.45表示碱中毒；pH <7.35表示酸中毒。

2. 二氧化碳分压（PaC0₂)）为溶解于动脉血中的C0₂所产生的压力。正常动脉血为 35～45mmHg，反映肺泡中的C0₂ 浓度，是代表呼吸性酸碱平衡的主要指标。增髙表示通气不足，为呼吸性酸中毒；降低表示换气过度，属呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒时PaC0₂代偿性降低，代谢性碱中毒时可代偿性升高。

3 . 标准碳酸氢盐（SB） 正常值为22～26mmol/L。SB反映HC0₃^-的储备量，是代谢性酸碱平衡的指标，不受呼吸因素的影响。SB增加代表代谢性碱中毒，减低代表代谢性酸中毒。

4 . 实际碳酸氢盐（AB） 正常值SB=AB=22～26mm。SB增高可能提示代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性碱中毒。AB>SB提示呼吸性酸中毒；AB<SB提示呼吸性碱中毒。AB与SB均低，而 AB=SB，提示失代偿的代谢性酸中毒；AB<SB则可能为代偿后的代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒，也可能为代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒并存。AB与SB均高，AB=SB，提示失代偿的代谢性碱中毒；AB>SB则可能为代偿后的代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒，也可能为代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒。

5. 碱剩余 （BE）正常值 为 0±2.3。BE说明BB增加，用正值表示；BD说明BB减少，用负值表示。BE表示代谢性碱中毒，BD表示代谢性酸中毒；BE和BD不受呼吸因素的影响。

6. 二氧化碳结合力（C0₂CP)  C0₂CP受代谢和呼吸双重因素的影响，减少可能为代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒，增多可能为代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒。

7 . 阴离子隙（anion gap, AG) 正常值 8～16mmol/L，>16mmol/L 常表示有机酸增多的代谢性酸中毒，<8mmol/L 可能是低蛋白血症所致。

专家点评

酸碱平衡失调是急危重症常见的并发症，酸碱平衡失调在很多情况下是某些疾病或疾病过程的继发性变化，但酸碱平衡失调又会使得病情加重或更加复杂，甚至危及患者生命，在临床上需要紧急识别及予以合理处理。

呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒是最常见的两种酸碱平衡失调。呼吸性酸中毒常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、窒息等，治疗上应迅速去除引起通气障碍的原因，改善通气功能，使蓄积的C0₂尽快排出。如呼吸停止、气道阻塞引起者应尽快插管，机械通气，可有效地改善机体通气及换气功能；慢性呼吸性酸中毒患者应积极治疗原发病，针对性地采取控制感染、扩张小气道、促进排痰等措施，以改善换气功能和减轻酸中毒程度。代谢性酸中毒分为高AG正常氯性代谢性酸中毒（乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、药物或毒物所致的代谢性酸中毒、尿毒症性酸中毒）和正常AG高氯型代谢性酸中毒。代谢性酸中毒治疗最重要是针对原发病的治疗，如乳酸性酸中毒应首先纠正循环障碍，改善组织灌注、控制感染；糖尿病酮症酸中毒应及时输液、应用胰岛素、纠正电解质紊乱。临床上轻中度酸中毒并不建议过早补碱纠正，否则可能造成代谢性碱中毒，会抑制氧气的释放，但对于血浆HC0₃^-低于10mmol/L的重症酸中毒患者，应立即输液和使用碱剂进行治疗。

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