急诊案例|腹痛为主要症状的糖尿病性乳酸酸中毒1例

专家简介

张新超，医学博士，主任医师，教授，中央保健会诊专家。主要从事急诊与危重症医学，擅长心血管急重症的临床救治与研究。兼任中华医学会急诊分会全国委员、北京医学会急诊医学分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会理事暨急诊急救分会副主任委员、中国医师协会急诊医师分会常委兼副总干事、中国心肺血管麻醉学会急救复苏分会副主任委员、中国老年医学学会基础与转化医学分会常委兼副总干事、中国医师协会住院医师规范化培训急诊医学专家指导委员会副主任委员。

患者

男性，76岁。

主诉 

间断呕吐、腹泻5天，突发腹痛1小时。

现病史

患者5天前无明确诱因出现腹泻，为稀水样便，量多，具体不详，间断呕吐胃内容物，伴轻微左上腹钝痛，无发热，自服左氧氟沙星后腹泻有所缓解，仍间断呕吐，食欲下降，进食水少。来诊当日初诊为“急性胃肠炎”于留观室输液治疗，期间突发持续性左中上腹剧烈绞痛，难以忍受，无其他部位放射，无寒战、恶心、呕吐，无腰痛、血尿，无胸痛、胸闷、呼吸困难及大汗，腹痛持续不缓解转入抢救室。

既往史

高血压病20年，血压最高200/100 mmHg，平素血压控制较好。“冠心病”多年，但未曾有胸闷、胸痛发作，亦未行进一步检查。2型糖尿病16年，曾服药及注射胰岛素治疗效果不佳，2年前开始服用非正规医院“中药”治疗，血糖明显下降。糖尿病肾病10年。阑尾切除术后30余年。

家族史

糖尿病家族史。

体格检查

T 36.0℃，R 20次/min，P 92次/min，BP 180/100 mmHg（双上肢相等）。神志清楚，烦躁不安，稍有出汗，四肢湿冷，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心率92次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部稍隆起，腹肌较软，全腹压痛，以左上腹为著，无反跳痛，Murphy征（-），麦氏点压痛与其他部位无差异，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部扣诊为鼓音，肝脾浊音区存在，移动性浊音患者无法配合检查，听诊3 min未闻及肠鸣音。双侧肢体脉搏波动对称，双下肢无水肿。

辅助检查

床旁快速血糖1.3 mmol/L。

动脉血气分析：pH 6.78，PO₂ 141 mmHg，PCO₂ 22 mmHg，HCO₃ 3.1 mmol/L，BE ﹣28.1 mmol/L。

血常规：WBC 8.73×10⁹/L，N 80.9%，HGB 126 g/L，PLT 308×10⁹/L。

血生化：肝功正常，CRE 258 mmol/L，UREA 13.65 mmo/L，GLU 1.1 mmol/L，Ca 2.56 mmol/L，K⁺ 4.4 mmol/L，Na⁺ 142mmol/L，Cl^﹣ 95.5 mmol/L，AMY 93 Ｕ/L；血乳酸 22.40 mmol/L，NH₃ 202 μg/dl；D-dimer 524.1 ng/ml；心肌梗死三项（CK-MB、MYO、TNI）正常，BNP 229 pg/ml，PCT 6.61 ng/ml。

尿常规：比重≥1.030，KET 1.5 mmol/L，PRO 0.3 g/L。

胃液OB：+++。

心电图：无ST-T异常。

腹部超声：肝胆胰脾双肾未见异常。

腹平片：膈下未见游离气体，胃内大量积气，中上腹弥漫分布积气肠管，肠管壁可见弹簧线状影，并可见多发液气平面，提示小肠梗阻可能。

胸片：左下肺少许炎症可能，心影增大。

初步诊断

2型糖尿病

低血糖症

乳酸性酸中毒

糖尿病肾病

慢性肾功能不全急性加重

腹痛查因

小肠梗阻

应激性溃疡

急性胃肠炎？

社区获得性肺炎？

高血压病

治疗经过

快速有序进行各种辅助检查的同时，立即积极抢救。

针对低血糖，给予25%葡萄糖注射液60 ml静脉推注后续以10%葡萄糖注射液持续静脉输注，血糖很快恢复并一直保持正常或略偏高水平。

因酸中毒严重，立即积极补液并静脉输注5% NaHCO₃，密切监测动脉血气及血电解质、乳酸，并根据结果调整用量及滴速，至次日上午18小时内输注5% NaHCO₃共计2000 ml，血pH值达7.23停用。其间患者先后出现过持续性低血压（85/45 mmHg左右）、一过性心率下降（35次/min）及反复频繁全身抽搐伴意识丧失，经快速补液、纠酸、血管活性药（多巴胺最大用量20 µg/（min·kg）以及反复地西泮静脉推注治疗效果不佳并出现二氧化碳潴留（PCO₂ 58 mmHg），立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，之后很快循环系统稳定，抽搐停止。

该患者有行急诊床旁血液净化治疗指征，但因家属不同意而未进行。

针对小肠梗阻给予胃肠减压、禁食水、营养支持治疗。同时给予补足血容量后适当利尿降颅压、减轻心脏负担，以及积极抗感染，抑酸等治疗。

气管插管呼吸机辅助呼吸治疗当天下午（来诊第2天）停用镇静药，患者神志清楚，无不适主诉，腹痛缓解。

此后，经积极治疗血乳酸于第4天降至正常；血淀粉酶曾于第2、3天出现过短期升高（最高661 Ｕ/L），后恢复正常；第7天脱机拔管，自主呼吸正常，动脉血气良好；撤机后外出行头CT检查未见新鲜梗死及出血灶，腹部CT未见明显异常，予逐步恢复饮食，并注射胰岛素控制血糖。治疗20天康复出院，随诊患者血糖控制良好，未再发生糖尿病急性并发症，生活质量较好。患者所服“中药”成分鉴定显示含有格列苯脲、苯乙双胍和少量左旋多巴、丙咪嗪。

专家点评

1．对于急性腹痛病因的诊断，首先要考虑是否为常见多发的腹部本身疾病，尤其是外科急腹症，但同时不能忘却或忽视相对少见的“腹外”疾病导致腹痛的可能，特别是在一些极其复杂的临床情况下，还要想到两种情况可能同时存在。对于本例急性腹痛患者，如果仅简单地把腹痛原因归结为小肠梗阻及淀粉酶升高，停留在这种表征，而不做进一步地深入思考，很容易发生误诊，后果不堪设想。

2. 对于急性腹痛鉴别诊断，应首先鉴别是否存在可能威胁生命的临床情况，通过迅速而细致的病史询问、体格检查及必要的辅助检查快速识别高危患者，以免贻误抢救时机。本例患者突出症状为急性剧烈腹痛，又有高血压、冠心病及糖尿病史，故应首先着手排查各种外科急腹症以及与这三种内科疾病相关的可能导致严重腹痛的临床情况。

3. 此病例向我们证实了糖尿病乳酸酸中毒病情之凶险，其救治成功很大程度上得益于早期确定诊断。糖尿病急性并发症中有腹痛表现且易与急腹症混淆的主要是酮症酸中毒及乳酸酸中毒，其中乳酸酸中毒表现为急性腹痛的较酮症酸中毒更为少见，确诊主要依靠血乳酸检测，血乳酸测定很简单，关键是要能想到去做，即要能认识到腹痛可能为乳酸酸中毒的不典型临床表现，本例能早期确诊主要与临床医师对疾病常见与不常见临床表现的总体把握有关。

4. 乳酸酸中毒治疗难度大，重症病例尤为困难。本例首先停用可疑“中药”并迅速补液，快速提高血容量，改善组织灌注，静脉输注NaHCO₃纠正酸中毒，同时兼顾心肾脑功能，早期给予呼吸循环支持。本例为重症患者且高龄、合并肾功能不全，有急诊血液净化治疗适应证，但因家属顾虑过多而未能实行，我们在以上常规治疗的基础上大剂量使用了NaHCO₃，虽然在次日出现了高钠血症（159 mmol/L）、脑水肿及容量负荷过重，但均经过积极调整迅速得到改善。尽管大剂量应用碳酸氢钠不是常规及推荐的治疗方法，但此成功案例提示在因各种原因无法及时进行血液净化治疗时，在科学评估与监测下，也不失为一种尝试。

急性腹痛是急诊最常见急症之一，其病因复杂，病情多变，涉及学科广泛，以发病急、变化快、病情重为其特征，诊治中又无指南可以遵循，若处理不当，常造成严重后果，因此对急诊医师的要求非常具有挑战性，既要有全科的广度，又要有专科的深度，最重要的是真正面对每一个患者时要能够灵活精准地运用所学，避免诊断的“盲点”，抓住治疗的“要点”，才能最终做出正确的临床决策。