案例分析|整块区域淋巴神经廓清的胰十二指肠切除术之钩突前行路径

专家简介

金钢，主任医师、教授、博士生导师、第二军医大学附属长海医院胰腺肝胆外科主任。

手术要点

图1  手术要点

手术视频

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专家点评

传统胰十二指肠切除术先离断胰颈，暴露门静脉及脾静脉前壁，再断钩突系膜，完成标本切除。但对于下面几种情况，传统的解剖分离径路难以保障术中安全：

1. 胰颈部肿瘤侵及门静脉-脾静脉汇合处：由于门静脉右侧壁及SMA未游离，先断胰颈部，若发生血管撕裂损伤，容易造成难以控制的大出血。

2. 胰腺钩突癌合并周围炎症：术前影像学无法准确判断系膜血管是否受侵犯，容易出现姑息性切除的情况。

3. 20%左右的患者存在异位起源的右肝动脉，起源于SMA约占一半，传统的胰十二指肠切除方法容易发生异位右肝动脉损伤。

4. 胰腺钩突癌由于紧邻肠系膜血管和系膜根部，容易通过淋巴系统以及神经丛浸润早期侵袭肠系膜根部及血管，使用传统的胰十二指肠切除术在某些情况下容易遭遇导致手术切除困难，且难以做到R0切除，因此，胰腺钩突癌局部复发率比较高。

法国学者Hackert等率先提出钩突优先切除的胰十二指肠切除术，该术式首先明确钩突与肠系膜上动脉的关系，进而早期判断肿瘤的可切除性，避免了传统术式在离断胰腺颈部后，发现SMA受累，肿瘤不能根治性切除的尴尬；其次，可以早期发现并更好地保护起源于SMA的变异右肝动脉；最后，有利于钩突系膜及第16组淋巴结彻底地整块切除。钩突先行路径在一定程度上弥补了传统的胰十二指肠切除的不足，提高了手术安全性及切缘R0切除率。

但对于钩突部较大肿瘤，SMV、SMA被肿瘤向前方抬起，使钩突系膜离断困难，易损伤系膜根部重要分支血管；如果较大肿瘤压迫侵及下腔静脉，在未离断胰颈前采用钩突先行路径解剖分离比较困难，发生血管损伤时难以控制止血，同时，该径路对术者的基本功要求较高，普通的胰腺外科医生需要谨慎尝试。