病案分析|单操作孔胸腔镜右肺上叶切除术

专家简介

王俊，男，教授、主任医师、博士生导师。现任北京大学人民医院胸外科暨胸部微创中心主任、北京大学医学部胸外科学系主任。

病例摘要

患者，男性，52岁。

主诉

体检发现右肺上叶占位2年半。

胸部CT

右肺上叶胸膜下可见一直径约1.6 cm磨玻璃影，边缘清，无胸膜牵拉征，考虑早期肺癌。

手术指征

右肺上叶占位，肺癌可能大。

术前CT

手术器械

仪器：Karl Storz胸腔镜主机及高清摄像头。

器械：卵圆钳、直钳、电钩、腔镜用分离钳、腔镜用直线型切割缝合器等。

手术视频

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手术麻醉：全麻。

手术体位：左侧卧位。

切口：右腋后线第七肋间为观察孔，右腋前线第四肋间为操作孔。

术后情况

术后患者恢复良好，术后第5天拔除胸腔闭式引流管，次日出院。术后病理：中分化腺癌，贴壁生长为主型，弹力纤维染色肿瘤未侵犯胸膜，肿瘤大小1.2 cm×0.6 cm， 2、4、7、10、11、12组淋巴结未见癌转移。最终诊断为右肺上叶腺癌，T1aN0M0，Ia期。

专家点评

近年来我科开始尝试单操作孔，甚至单孔胸腔镜肺叶切除术，主要体会有：

1. 切口的选择与传统胸腔镜类似，但也应根据叶裂及病变的位置调整，选择靠近病变以及适合分离血管的手术切口以便更好探查肿瘤；

2. 单操作孔进行手术时操作孔内同时放置 2 至 4 把器械，需要经常调整各个器械的方向以免互相“打架”，我科医师普遍掌握“王氏手法”（同操作孔、同向、双交叉手法），故在单操作孔手术时并无明显不适，上手较快；

3. 淋巴结和叶间裂处理是难点。由于缺少辅助孔机械的牵引，即使普通淋巴结清扫起来亦有“不受力、飘乎不定”的感觉，因此叶裂分化较差、与血管壁粘连严重的淋巴结分离尤其困难，故对于这类患者我们建议果断增加辅助操作孔，避免分离不慎导致出血；

4. 最后手术时需要保持平和的心态，将每一个操作做稳、做细致，碰到出血不要慌乱，多与扶镜手交流，避免心态失衡、急中出错。