案例分析|桡骨远端骨折

专家简介

魏民，医学博士，副教授，硕士研究生导师。在解放军总医院骨科专科医院运动医学中心工作，一直从事骨关节疾病的基础和临床研究。学术任职：中国医师协会骨科分会足踝学组委员、全军骨科学会足踝学组委员、北京医学会骨科分会足踝外科学组委员等。

病例一

主 诉 

右腕部外伤后疼痛、活动受限5个小时。

病 史 

患者，女性，64岁。于2004年8月14日不慎摔倒，右手掌触地，当即出现右腕部疼痛、肿胀伴活动受限。口服止痛药物，症状无明显改善，肿胀进行性加重。在当地医院急诊就诊，经拍片检查，诊断为“右桡骨远端骨折”，给予石膏托固定。患者为进一步矫正骨折对位来解放军总医院。

既往体健，无外伤史及手术史，无关节炎病史。无肝炎、结核病史。无高血压、糖尿病病史，否认SARS及特殊发热病史。

入院查体 

体温36.2℃，脉搏75次／分，呼吸17次／分，血压105／75 mmHg。心、肺、腹查体未见异常。右侧手指活动灵活，无感觉异常，右腕关节肿胀明显，手掌向桡侧偏斜，呈餐叉状畸形，皮肤可见擦痕，皮下大面积瘀斑，腕关节远端向背侧平移，其弯曲部分在腕部上方。触诊尺桡骨茎突关系异常，可触及骨摩擦感。直尺试验阳性。右手尺、桡动脉搏动良好。

辅助检查 

血常规：血红蛋白133g／L，白细胞10.5×10⁹／L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.07，血小板136×10⁹／L。

X线：桡骨在距关节面1.0cm处横断。正位片：远折段向桡侧移位，与近折段嵌插，下尺桡关节距离增大；桡骨远端关节面向尺侧倾斜度减少，大约10°。

侧位片：桡骨远段向背侧移位，关节面掌侧倾斜角度减少，约5°。

住院经过 

入院后完善常规检查，于臂丛麻醉下行闭合复位、外固定架固定术。在电视透视下，首先于第2掌骨打入2枚外固定架针，然后在桡骨桡侧距骨折线5 cm以外打入2枚外固定架针，将外固定架与固定针连接，使外固定架桥接骨折区域。行手法复位。术者向远侧牵拉患手，助手持握肘关节行对抗牵引，待骨折块分离后使腕关节掌屈尺偏，纠正骨折远端畸形，挤按骨折部使其平坦。旋紧外固定架关节。透视检查复位情况，见骨折复位良好。透视下调整外固定架，使其远端球关节与头月关节对齐。术后予口服抗生素和消肿止痛药物治疗。

术后开始手指伸屈活动，同时肩、肘关节行功能锻炼。术后2周放松外固定架远端球关节，行腕关节屈伸功能锻炼。术后6周拆除外固定架，做腕关节的各方向活动，辅以理疗。复位后3个月复查，见骨折愈合良好，手腕功能良好。

分 析 

（一）病例特点

1. 患者老年女性，有明确外伤史。

2. 右腕部外伤后疼痛、活动受限5个小时。

3. 治疗经过：臂丛麻醉下行闭合复位、外固定架固定术。术后予口服抗生素和消肿止痛药物治疗。术后开始手指伸屈活动，同时肩、肘关节行功能锻炼。术后2周放松外固定架远端球关节，行腕关节屈伸功能锻炼。术后6周拆除外固定架，做腕关节的各方向活动，辅以理疗。

4. 术后3个月复查，见骨折愈合良好，手腕功能良好。

（二）入院诊断

右桡骨远端骨折。

（三）确诊依据

1. 右腕部外伤后疼痛、活动受限5个小时。

2. 该患者明显外伤发病，既往无外伤病史。

3. 右腕关节肿胀明显，手掌向桡侧偏斜，呈餐叉状畸形，皮肤可见擦痕，皮下大面积瘀斑，腕关节远端向背侧平移，其弯曲部分在腕部上方。触诊尺桡骨茎突关系异常，可触及骨摩擦感。直尺试验阳性。

4. X线：桡骨在距关节面1.0 cm处横断。正位片：远折段向桡侧移位，与近折段嵌插，下尺桡关节距离增大；桡骨远端关节面向尺侧倾斜度减少，大约10°。侧位片：桡骨远段向背侧移位，关节面掌侧倾斜角度减少，约5°。

（四）治疗要点

该患者急诊入院，入院后常规完善各项检查，通过病史、查体及影像学显示，患者为单纯的“桡骨远端骨折”，诊断明确。在臂丛麻醉下行闭合复位、外固定架固定术。术后予口服抗生素和消肿止痛药物治疗。术后开始手指伸屈活动，同时肩、肘关节行功能锻炼。术后2周放松外固定架远端球关节，行腕关节屈伸功能锻炼。术后6周拆除外固定架，做腕关节的各方向活动，辅以理疗。术后3个月复查，见骨折愈合良好，手腕功能良好。

病例二

主 诉 

右腕部外伤后疼痛、活动受限4个小时。

病 史 

患者，女性，63岁，于2003年4月14日14∶00时，摔倒后右手背着地，摔伤右腕部，当时即感疼痛，伴腕关节肿胀畸形，活动受限，手腕向掌侧移位。急诊至解放军总医院治疗，急诊X线检查，提示桡骨远端骨折，骨折线通过腕关节。急诊收入院。

既往体健，无外伤史及手术史，无关节炎病史。无肝炎、结核病史。无高血压、糖尿病病史，否认SARS及特殊发热病史。

入院查体 

体温36.5℃，脉搏78次／分，呼吸18次／分，血压135／90 mmHg。心、肺、腹查体未见异常。右腕关节见明显肿胀，右手向掌侧移位，触诊腕关节明显压痛。腕关节掌倾及背屈主动活动及被动活动不能。可闻及骨摩擦音、触及骨摩擦感，尺桡骨茎突关系异常。手指感觉正常，活动可，桡、尺动脉搏动良好。

辅助检查 

血常规：血红蛋白153g／L，白细胞8.0×10⁹／L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.07，血小板146×10⁹／L。

X线片：桡骨远端掌侧缘骨折，骨折线斜行通达关节面，远骨折端为三角形，连同腕骨向掌侧及近侧移位，腕关节脱位。

住院经过 

入院完善各项术前检查，在臂丛麻醉下行关节镜下撬拨复位、外固定架固定术。在电视透视下，首先于第2掌骨打入2枚外固定架针，然后在桡骨桡侧距骨折线5 cm以外打入2枚外固定架针，将外固定架与固定针连接，使外固定架桥接骨折区域。行手法复位。术者向远侧牵拉患手，助手持握肘关节行对抗牵引，使腕关节背伸，纠正骨折远端畸形。旋紧外固定架关节。透视检查复位情况，见骨折复位尚可，但关节面略有不平。透视下调整外固定架，使其远端球关节与头月关节对齐。随后行腕关节镜检查，镜下整复关节面。术后予口服抗生素和消肿止痛药物治疗。

术后开始手指伸屈活动，同时肩、肘关节行功能锻炼。术后2周放松外固定架远端球关节，行腕关节屈伸功能锻炼。术后6周拆除外固定架，做腕关节的各方向活动，辅以理疗。复位后3个月复查，见骨折愈合良好，手腕功能良好。

分 析 

（一）病例特点

1. 患者老年女性，有明确外伤病史。

2. 右腕部外伤后疼痛、活动受限4个小时。

3. 诊治经过：入院急诊完善各项术前检查，在臂丛麻醉下行关节镜下撬拨复位、外固定架固定术。术后予口服抗生素和消肿止痛药物治疗。术后开始手指伸屈活动，同时肩、肘关节行功能锻炼。术后2周放松外固定架远端球关节，行腕关节屈伸功能锻炼。术后6周拆除外固定架，做腕关节的各方向活动，辅以理疗。

4. 复位后3个月复查，见骨折愈合良好，手腕功能良好。

（二）诊断

右桡骨远端骨折。

（三）确诊依据

1. 右腕部外伤后疼痛、活动受限4个小时。

2. 患者明确的外伤史。

3. 右腕关节见明显肿胀，右手向掌侧移位，触诊腕关节明显压痛。腕关节掌倾及背屈主动活动及被动活动不能。可闻及骨摩擦音、触及骨摩擦感，尺桡骨茎突关系异常。手指感觉正常，活动可，桡、尺动脉搏动良好。

4. 血常规：血红蛋白153g／L，白细胞8.0×10⁹／L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.07，血小板146×10⁹／L。X线：桡骨远端掌侧缘骨折，骨折线斜行通达关节面，远骨折端为三角形，连同腕骨向掌侧及近侧移位，腕关节脱位。

（四）治疗要点

该患者急诊入院，入院后常规完善各项检查，通过病史、查体及影像学显示，患者为“桡骨远端骨折”，诊断明确。在臂丛麻醉下行关节镜下撬拨复位、外固定架固定术。术后予口服抗生素和消肿止痛药物治疗。术后开始手指伸屈活动，同时肩、肘关节行功能锻炼。术后2周放松外固定架远端球关节，行腕关节屈伸功能锻炼。术后6周拆除外固定架，做腕关节的各方向活动，辅以理疗。复位后3个月复查，见骨折愈合良好，手腕功能良好。

病例三

 主 诉 

重物砸伤后右腕部疼痛、活动受限7个小时。

 病 史 

患者，男性，32岁，于2004年2月14日，被工地脚手架连接器砸伤右腕关节，当时即感剧烈疼痛，伴腕关节肿胀畸形，手腕异常活动，手腕向掌侧移位。皮肤无破溃流血。急诊至当地区医院治疗。急诊X线检查提示桡骨远端粉碎骨折，骨折块大于4块。为进一步手术治疗来解放军总医院。急诊以“桡骨远端粉碎性骨折”收入院。

既往体健，无外伤史及手术史，无关节炎病史。无肝炎、结核病史。无高血压、糖尿病病史，否认SARS及特殊发热病史。

 入院查体 

体温36.8℃，脉搏85次／分，呼吸18次／分，血压105／75ｍｍHg。心、肺、腹查体未见异常。右腕关节见明显肿胀，皮下明显淤血，右手向掌侧移位，触诊腕关节明显压痛。腕关节异常活动，伴剧烈疼痛。可闻及骨擦音、触及骨擦感，尺桡骨茎突关系异常。手指感觉正常，活动可，桡、尺动脉搏动良好。

 辅助检查

血常规：血红蛋白145g／L，白细胞8.0×10⁹／L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.07，血小板146×10⁹／L。

X线：桡骨远端粉碎性骨折，干骺端骨折有压缩。MRI：桡骨远端关节面骨折呈粉碎性，干骺端骨折呈粉碎性。

 住院经过 

入院完善各项术前检查，在臂丛麻醉下行切开复位、取髂骨植骨、钢板螺丝钉内固定、外固定架固定术。在电视透视下，首先于第2掌骨打入2枚外固定架针，然后在桡骨桡侧距骨折线5cｍ以外打入2枚外固定架针，将外固定架与固定针连接，使外固定架桥接骨折区域。行手法复位。术者向远侧牵拉患手，助手持握肘关节行对抗牵引，纠正骨折远端畸形。旋紧外固定架关节。透视检查复位情况，见骨折复位不佳，关节面向背侧塌陷。遂行背侧纵行切口显露桡骨远端，将塌陷的关节面抬起，取髂骨植骨，并以钢板螺钉固定。透视下调整外固定架，使其远端球关节与头月关节对齐，腕关节掌屈尺偏位固定。术后静脉滴注抗生素和消肿药物治疗。

术后开始手指伸屈活动，同时肩、肘关节行功能锻炼。术后2周腕关节改为功能位固定。术后4周放松外固定架远端球关节，行腕关节屈伸功能锻炼。术后12周拆除外固定架，做腕关节的各方向活动，辅以理疗。复位后3个月复查，见骨折愈合良好，手腕功能部分受限。

 分 析 

（一）病例特点

1. 患者青年男性，有明确外伤病史。

2. 右腕部外伤后疼痛，活动受限7个小时。

3. 诊治经过：入院急诊完善各项术前检查，在臂丛麻醉下行切开复位、取髂骨植骨、钢板螺钉内固定、外固定架固定术。术后静脉滴注抗生素和消肿药物治疗。术后开始手指伸屈活动，同时肩、肘关节行功能锻炼。术后2周腕关节改为功能位固定。术后4周放松外固定架远端球关节，行腕关节屈伸功能锻炼。术后12周拆除外固定架，作腕关节的各方向活动，辅以理疗。复位后3个月复查，见骨折愈合良好，手腕功能部分受限。

（二）诊断

右桡骨远端粉碎性骨折。

（三）确诊依据

1. 右腕部外伤后疼痛、活动受限7个小时。

2. 患者明确的外伤史。

3. 右腕关节见明显肿胀，皮下明显淤血，右手向掌侧移位，触诊腕关节明显压痛。腕关节异常活动，伴剧烈疼痛。可闻及骨擦音、触及骨擦感，尺桡骨茎突关系异常。手指感觉正常，活动可，桡、尺动脉搏动良好。

4. 血常规：血红蛋白145g／L，白细胞8.0×10⁹／L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.07，血小板146×10⁹／L。

X线：桡骨远端粉碎性骨折，干骺端骨折有压缩。MRI：桡骨远端关节面骨折呈粉碎性，干骺端骨折呈粉碎性。

（四）治疗要点

该患者急诊入院，入院后常规完善各项检查，通过病史、查体及影像学显示，患者为“桡骨远端粉碎性骨折”，诊断明确。在臂丛麻醉下行切开复位、取髂骨植骨、钢板螺钉内固定、外固定架固定术。术后静脉滴注抗生素和消肿药物治疗。术后开始手指伸屈活动，同时肩、肘关节行功能锻炼。术后2周腕关节改为功能位固定。术后4周放松外固定架远端球关节，行腕关节屈伸功能锻炼。术后12周拆除外固定架，作腕关节的各方向活动，辅以理疗。复位后3个月复查，见骨折愈合良好，腕关节功能部分受限。

专家点评

 点 评 

桡骨远端骨折是人体最常见的骨折之一，随年龄的增长发生率逐渐增加，女性多于男性。骨折常常导致桡骨远端关节面的改变。治疗的主要目的就是尽可能地恢复关节面正常的解剖结构，并尽可能早地进行功能锻炼，以期最大限度地恢复腕关节功能。

桡骨远端骨折在多数情况下可以通过手法进行复位，但在复位以后维持位置则较为困难。传统上采用石膏固定，虽然简便易行，但是石膏难以控制轴向短缩，经常在术后发现骨折再次移位，而且开始锻炼时间较晚，不利于术后功能恢复。病例1在骨折复位后采用外固定架固定，较好地控制了轴向短缩，于术后2周即开始功能锻炼，因此腕关节功能恢复良好。

当桡骨远端骨折线经过关节面时，通过手法较难获得精确复位，而采用切开复位对患者创伤较大。病例2在手法复位后关节面仍有错位，采用腕关节镜手术创伤较小，而且在直视下撬拨达到解剖复位，有利于关节功能恢复。

对于桡骨远端粉碎性骨折，由于关节面破碎和干骺端压缩，手法复位和外固定架固定难以恢复其解剖关系。病例3由于桡骨背侧皮质有压缩，所以复位固定后关节面仍向背侧成角。此时必须行切开复位手术，于桡骨背侧植骨，才能恢复正常的掌倾角。由于是切开复位，必然会对关节周围软组织造成一定程度的损伤；而且本病例由于粉碎程度较重，固定时间相对较长，开始进行锻炼的时间较晚，因此腕关节功能有部分受限。

 桡骨远端骨折的诊断和治疗 

（一）诊断

桡骨远端骨折是复杂多样的，只有对该骨折类型有充分的了解才能制定出合理的治疗方案。下面对桡骨骨折的分型及基本治疗措施简要描述：

1. 根据受伤姿势和骨折移位的不同可分为六型

（1）伸直型骨折：又称科利斯（Colles）骨折，当所受间接暴力轻时，骨折嵌插而无移位，暴力较大时，则腕关节正常解剖关系发生改变。骨折远端向桡背侧移位，桡骨下端关节面改向背侧倾斜或成为负角、向尺侧倾斜减少或完全消失甚至桡侧倾斜而成负角。严重移位时骨折远端可有重叠移位，腕及手部呈“餐叉状”畸形。于桡骨下端骨折有成角移位及重叠畸形，常合并有下桡尺关节脱位及尺骨茎突骨折，老年人骨质疏松骨折常呈粉碎状并波及关节面。此类骨折若复位不良而致畸形愈合时，因掌侧屈肌腱和背侧伸肌腱在桡骨下端的骨沟内移位或发生扭转，可影响肌腱的滑动，对手指的功能尤其是拇指的功能产生严重障碍，由于桡骨下端关节面倾斜发生改变以及尺桡关节脱位，往往会影响腕关节背伸、掌屈及前臂的旋转活动。

（2）屈曲型骨折：又称史密斯（Smith）骨折，反科利斯骨折，骨折远端向桡侧和掌侧移位，桡骨下端关节面向掌侧倾斜，和腕部形成“锅铲样”畸形。

（3）背侧缘劈裂骨折：跌倒时在腕背伸前臂旋前位，手掌先着地，外力使腕骨冲击桡骨下端关节面背侧缘而造成桡骨下端背侧缘劈裂骨折，远端骨折面呈楔形，包括该关节面的1／3骨折块移向背侧及近侧，腕骨随之移位，实际上为伸直形骨折。

（4）掌侧缘劈裂骨折：跌倒时腕关节掌屈位，手背先着地，外力使腕骨冲击桡骨下端的掌侧缘，而造成此类骨折，有时腕部过度背伸，由于韧带牵拉也可造成此类骨折，腕骨随掌侧缘骨折片向掌侧及近侧移位而形成屈曲型骨折脱位。

（5）桡骨茎突骨折：在跌落时，手部着地，将腕部极力桡偏所致。有时为汽车摇柄直接打击所致。骨折线为横行，从外侧斜向关节面，很少有移位。

（6）儿童桡骨下端骨折：桡骨下端骨折及骨骺分离，骨骺向背侧移位并倾斜，或同时向桡侧倾斜，与骨骺移位同时，常有1块三角形桡骨一同移位。

2.根据骨折发生部位的不同分为三型

（1）关节囊外骨折：骨折线位于关节囊外。

（2）关节囊内骨折：骨折线位于关节囊内。

（3）关节囊内外骨折：关节囊内外均有骨折。

3.根据骨折稳定性分为两型

（1）稳定性骨折。

（2）不稳定性骨折：背侧成角超过20°，背侧干骺端粉碎性骨折，涉及关节面的骨折，伴随有尺骨骨折，年龄超过60岁。

（二）治疗

传统治疗上，对于桡骨远端骨折采用闭合复位、石膏外固定。新鲜骨折要即行手法复位，等待肿胀消退才手法复位的做法是错误的。手法复位前一定要首先进行麻醉，否则复位难度大且效果欠佳。常用1％～2％普鲁卡因10 ml，直接缓缓注入骨折处的血肿内，可获满意麻醉。注射前要抽吸一下，有血液回流后再注射。情绪紧张的患者，可给予止痛镇静剂，如肌肉注射哌替啶。

1.复位手法根据骨折移位而不同

（1）伸直型骨折：患者取坐位或卧位。由助手持握上臂，使患肘外展位。术者一手握患手拇指，另一手握患手其余4指，然后使患者前臂旋前，持续牵引约10分钟。待患肢肌肉松弛后，骨折断端的嵌入或重叠移位得以矫正，同时也矫正旋转移位。术者突然双手发力，向远端加大牵引的同时，猛然抖动腕关节，快速使腕关节掌屈尺偏纠正骨折远端畸形，将患手交助手牵引。术者用触摸法检查复位情况，若有残余畸形，可用挤压法挤按骨折部使其平坦。术者用双手虎口处先由尺桡侧相对挤压，再从掌背侧挤压，使骨折处相对合在一起，如骨折近端向背侧成角不能纠正，术者双手挤压往骨折近端，牵引的同时用力向掌侧挤压，即可纠正。

（2）屈曲型骨折：患者取坐位或卧位。由助手持握上臂，使患肘外展位。术者一手握患手拇指，另一手握患手其余4指，然后使患者前臂旋后，持续牵引约10分钟。待患肢肌肉松弛后，骨折断端的嵌入或重叠移位得以矫正，同时也矫正旋转移位。术者双手拇指在骨折近端的掌桡侧，余指在近端的背尺侧，术者骤然用力，拇指向尺背侧挤压，四指向桡掌侧推按，使骨折复位，复位后术者双手捏住骨折端，令牵引手的助手继续缓慢背伸腕关节，利用掌侧关节囊、屈肌腱等软组织紧张固定骨折端。

（3）背侧缘劈裂骨折：患者取坐位，前臂中立位，助手持握前臂上段，术者两手紧握患腕，将患腕前后扣紧，另助手拔伸牵引，并将腕部轻度屈曲，然后两手相对挤压，在腕背的手用拇指直接按背侧缘骨折片，使之复位。

（4）掌侧缘劈裂骨折：患者取坐位，前臂中立位，一助手握持前臂上段，一助手握持手指，两助手拔伸牵引，将患肢轻度背伸，术者两手掌基底部在骨折处掌背侧相对挤按使掌侧缘骨折片复位。

2.固定

（1）石膏固定：经X线证实骨折复位后，以前臂石膏夹板固定，固定范围由肘关节以远至掌指关节。术后开始手指伸屈活动，同时肩关节、肘关节行功能锻炼。术后3周更换石膏，腕关节改为功能位固定。术后6周拆除石膏，作腕关节的各方向活动，辅以理疗。

（2）单臂外固定架固定：在电视透视下，首先于第2掌骨打入2枚外固定架针，然后在桡骨桡侧距骨折线5cｍ以外打入2枚外固定架针，将外固定架与固定针连接，使外固定架桥接骨折区域。行手法复位。旋紧外固定架关节。透视检查复位情况。透视下调整外固定架，使其远端球关节与头月关节对齐。

（3）经皮克氏针内固定法：臂丛神经麻醉，手术区常规消毒，铺无菌巾，手法整复后在助手牵引下，应用骨钻将直径2.5ｍｍ的克氏针自Lisster结节处钻入，并出近折端掌侧皮质约2ｍｍ，另一针自桡骨茎突的桡侧上方1～2ｍｍ处钻出，过近折端尺侧皮质2ｍｍ针尾折弯，外以敷料包扎，以前臂石膏固定。若合并下桡尺关节错位，则置前臂于旋后位，自尺骨头尺侧经腕关节以直径2.0ｍｍ的克氏针钻入达桡骨远端固定，外以石膏托固定。

3.骨折并发症

（1）早期：可有正中神经受压症状，骨折复位完善，症状未消失，应密切观察。正中神经损伤发生率为3.5％。手指血运障碍，常因石膏紧压所致，应将石膏管型切开，如用石膏托固定，将辅料剪开重新包扎。

（2）晚期

1）骨折畸形愈合：较常见，因复位不佳或在固定期间又错位所致。如前臂旋转无困难，无症状，外形虽不佳，大多数患者无需手术治疗。如功能障碍明显前臂旋转受限，可作楔形截骨术纠正畸形。楔形截骨术后如仍不稳定，可用克氏针交叉固定。术后用石膏管型固定于腕部6～8周。

2）肌腱断裂：在骨折出现数周后，可出现拇伸长肌腱断裂，发生率为1.1％。有时骨折移位不明显。以对端吻合肌腱为佳。

3）关节僵硬：早期如不注意活动，肩关节僵硬为常见并发症，即所谓肩手综合征。配合理疗并不断练习肩部活动，背部功能可逐渐恢复。

4）正中神经受压：因骨折畸形愈合，腕管狭窄或骨折端直接压迫正中神经所致。一般将骨折畸形愈合纠正，并去除突出的骨块后，即达到神经减压的目的。

5）Sudeck骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍，肿、痛、皮肤萎缩、手部活动受限，可达数月，治疗方法为理疗，适当加强手、腕活动，并给以丰富的维生素。

桡骨远端骨折治疗的进展 

（一）闭合复位后选用石膏固定或外固定架优缺点的探讨

近年来，许多作者认为桡骨远端不稳定性骨折发生移位是由于前臂肌肉持续的收缩，因而具有轴向缩短趋势。闭合复位后采用石膏固定后骨折易再移位，主要原因之一正是不能提供持续对抗肌肉力量的方法和装置。文献资料表明复位质量与疗效密切相关，骨折移位特别是轴向缩短，即使不伴有关节面对合不良，也可引起永久性伤残，所以传统石膏固定的疗效常较差。外固定架能维持持续牵引，有效地阻止骨折移位，特别是轴向缩短移位，再加上在维持复位的情况下，在骨折处控制和治疗软组织损伤以及进行其他手术，包括经有限切口复位、植骨，经皮内固定等，复位质量和疗效较好。Kongsholm把连续的75例关节内粉碎性骨折随机分为外固定架和石膏固定治疗，结果显示外固定架组在维持骨折复位方面几乎达到100％，而石膏组仅有12％，疗效方面外固定架组优良率为92％，石膏组为32％。Howard相同的研究也提示在维持复位和疗效方面，外固定架明显优于石膏固定，在维持复位方面分别为14／25和2／25，在疗效方面优良率分别为16／25和9／25。研究表明，石膏固定对轴向缩短难以矫正，对掌倾角、尺偏角和轴向缩短的维持亦明显差于外固定架治疗。42例采用外固定架治疗，复位质量和疗效优良率分别为97％和93％，而30例采用石膏固定治疗，复位质量和疗效优良率则分别为67％和57％。

资料显示，桡骨远端骨折后关节功能的恢复与固定时间长短相关。桡骨远端骨折采用石膏固定一般需6周时间，由于固定时间较长，因此术后腕关节功能较差，尤其是老年患者。而采用外固定架固定虽然也需要6周时间，但是由于外固定架有球关节，可以在术后2周放松球关节进行有限的屈伸功能锻炼，因此术后腕关节功能恢复较石膏固定要好。

回顾性的研究提示，外固定架治疗桡骨远端骨折，仍有较高的并发症，如钉道骨折、钉道感染、桡神经炎等。正是这些因素，使其应用受到限制。这些医源性的并发症确实必须引起医生的高度重视。事实上，只要重视，大部分是可以避免的。此外，文献报道亦指出桡骨远端不稳定性骨折采用石膏固定，并发症并不少见，这些并发症包括正中神经受压、桡神经炎、拇长伸肌损伤、关节强直等。Howard对比研究表明，外固定架和石膏固定治疗的并发症分别为8％和32％。clyburn随访了31例桡骨远端严重粉碎性关节内骨折，1年后腕屈、伸受限相加比正常侧差15°和旋前及旋后部分受限的有50％。Dienst一组经平均随访24周，疗效优良率达89％。

因此，我们认为对桡骨远端稳定性骨折仍可以采用传统的闭合复位和石膏固定，而对于不稳定性骨折特别是关节内粉碎性骨折、开放性骨折，应果断地放弃石膏固定，使用外固定架等方法治疗，以求获得满意的复位质量和疗效，并可以早期开始进行功能锻炼，从而获得良好的腕关节功能。

（二）外固定架的应用

1.外固定支架的选择应用方式及适应证

（1）选择和应用方式：因桡骨远端骨折的类型多种多样，当今的外固定支架已形成超关节和关节周围两种应用方式。为了在骨折治疗期间获得并维持复位，应根据被治疗患者骨折的具体情况和医师的经验来选择和应用外固定支架。一般来说，只要可能，应采用术后能活动腕关节的外固定支架，但具体选择需根据骨折类型来定。在关节外骨折和某些累及桡尺关节的骨折，可采用关节周围方式的外固定支架，即将支架远侧的穿针部位选择在桡骨远端骨片，近侧选择在桡骨骨干至少距骨折线3～4cｍ处。应注意的是，远端骨片应具有允许固定针穿入的相称尺寸，其侧位X线片显示不仅背侧，而且掌侧皮质应完整无损达10ｍｍ。固定针取与桡骨正面成40°～55°角的方向插入，采用小切口穿针，以免损伤肌腱和神经，在伴有桡腕关节损伤的关节内骨折和某些桡尺关节损伤的关节内骨折，外固定支架需超关节应用。远侧穿针部位选择在第2掌骨，近侧与关节周围应用方式相同。

穿针完毕后，应在牵引下对骨折端进行手法整复，注意矫正重叠、侧方及旋转移位。在有活动能力的患者，不能允许残留2ｍｍ以上的关节内移位。术中用X线监视，术后拍片复查，以检查骨折端对位、对线情况及钢针放置的位置。

为维持复位后的位置，早期将腕关节固定于轻度掌屈尺偏位，对保护掌倾角和尺偏角有一定作用。但腕关节屈曲不应超过20°，在40°以上时腕管内的压力明显升高；尺偏应维持在生理学限度内，且不超过20°，以避免尺骨盘和三角纤维软骨复合体过度紧张。如果在此范围内不能恢复桡骨包括桡尺和桡腕关节的解剖，应通过克氏针、骨移植、局限性的开放复位及上肢石膏等附加技术来补充。外固定支架拆除时间一般为6～8周。

（2）适应证：有人认为，如果石膏固定期间发生再移位，则再次手法复位毫无意义。假若患者适合于外固定支架治疗，且医师和患者不希望残留畸形，则支架固定可帮助恢复正常的桡骨力线。比较趋于一致的意见是，如果在正位和侧位X线片显示3块以上的皮质粉碎，同时桡骨缩短5ｍｍ以上和（或）桡腕或桡尺关节内受累，建议用外固定支架恢复桡骨解剖。其次，在优势手损伤的年轻患者，当桡骨远端关节内和（或）严重粉碎骨折时，应选用支架固定，必要时同时采用附加技术。此外，在伴有软组织肿胀高能损伤的骨折、神经压迫、开放骨折、双侧骨折，亦是外固定支架治疗的主要适应证。

2.外固定支架治疗伴随伤的处理及附加技术的应用

（1）伴随伤的处理：桡骨远端骨折时，常出现下尺桡关节分裂或三角纤维软骨

复合体破裂，致使尺桡关节不稳定。在这种情况下，应将尺骨头复位到半月切迹中的位置，复位后，先用1枚克氏针将尺桡关节在中立位暂时固定，等手术结束时将克氏针拔除，外用一副超肘石膏或尺骨外伸支架固定4周，以防止前臂旋前和旋后运动。若尺骨头不能复位，应探查一下尺桡关节，如尺骨盘显示明显损害，则需部分或全部切除。如尺骨盘无损，应予复位并固定到相应的位置。

尺骨茎突骨折在桡骨远端骨折时比较常见，如果桡骨远端复位后尺骨茎突不能自发地复位，应考虑到软组织嵌插，这时，可以从背尺侧做一个小切口，将尺骨茎突复位，并用张力带钢丝或拉力螺钉固定。在桡骨远端骨折伴随尺骨远侧干骺端或骨干骨折移位时，应力求解剖复位，并用髓内针或微型外固定支架固定。

桡骨远端骨折偶尔伴发舟状骨骨折，此时，可经鼻烟窝进路将舟状骨用螺钉固定。在桡骨远端骨折伴舟骨月骨脱位的病例，舟月骨间韧带和桡、舟、月韧带可能受累，X线片或桡骨远端复位后可见到舟骨月骨分离。在这种情况下，最好是用静力外固定支架将前臂维持在中立位，在支架上装配一个尺骨外伸支架固定尺桡关节，并防止旋前及旋后活动。

（2）附加技术：在复杂的桡骨远端骨折，若单纯的外固定支架难以获得理想的效果，则需通过附加技术作为辅助治疗，以恢复关节的正常解剖关系。Baratz等的研究显示，当关节内骨折存在2ｍｍ以上移位时，平均接触应力和超载区明显增加，最大应力的中心转移到尺骨，是导致腕部创伤性关节炎最常见的原因。若桡骨远端骨折经手法复位和外固定架固定后仍存在关节面的错位，可以采用透视下克氏针撬拨复位或腕关节镜直视下撬拨复位。最近Kihara等的实验发现，桡骨远端骨折背侧成角，不仅使尺桡骨的载荷量发生变化，而且对下尺桡关节的协调性和前臂旋转亦有很大影响。当桡骨远端皮质骨存在2块以上明显粉碎骨折时，因粉碎骨折片容易被吸收，可导致晚期塌陷。对这种患者，可经桡骨茎突插入克氏针将骨片进行固定，或用骨片固定系统治疗，以改善桡骨远端的稳定性。若桡骨最初缩短超过10ｍｍ，桡骨尺侧最初缩短超过5ｍｍ，在恢复桡骨长度和角度后，应施行骨移植。在某些骨折，像月状窝下沉的“冲模样”骨折，或掌侧缘骨折骨片分离，闭合复位比较困难，需施行局限性的开放复位，并视其复位后的具体情况行骨移植及内固定。

3.外固定支架的治疗效果及并发症

（1）治疗效果：采用外固定支架时，因病例的选择及固定方式不同，其治疗效果各异。Jenkins等对桡骨远端骨折患者分别用关节周围外固定支架与石膏固定进行前瞻性对比研究，结果显示，支架固定组在维持复位和防止再移位方面更有效。Jenkins等用超关节动力外固定支架治疗29例不稳定的关节内移位骨折年轻人，并与同期采用管型石膏固定治疗的同等条件者进行对照，经Lidstrom评分系统评估显示，在动力外固定组，不仅解剖而且功能结果与对照组相比明显占优势。从而作者认为，在严重桡骨远端骨折的年轻人，动力外固定是替代非手术治疗的一种良好方法。此外，有学者报道用外固定支架与开放复位内固定伴骨移植联合治疗桡骨远端ＡＯ-c3型骨折，表明这种手术方法对这种难以治疗的桡骨远端骨折的效果良好。但Pritchett分别运用外固定支架与闭合髓内针固定治疗100例严重粉碎colles骨折，他的结论是前者解剖结构恢复较好，但最终功能、运动范围和握力强度两组相似。

在外固定支架治疗的患者，若同时采用附加技术，骨折内在的不稳定可以控制。在施行骨移植和（或）局限的内固定后，一般不会发生晚期塌陷。Rawes等用前瞻性随机对照试验，对静力与动力外固定支架进行比较，显示动力组腕关节活动明显占优势，其活动范围为对侧腕关节的85％，而静态固定组腕关节的活动为对侧的70％，其差别明显。

（2）并发症：据文献报道，这种方法的并发症为27％～62％之间，其主要是骨折再移位、钢针松动、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍。然而，绝大多数并发症并不严重，且极少引起严重后遗症。近年来随着支架设计与穿针方法的改进及操作技术的提高，并发症发生率已日趋减少。多数作者认为，只要术前仔细阅片，术中认真操作，术后严格护理，并积极配合运用骨移植及内固定等附加技术，即可减少并预防并发症的发生。

综上所述，桡骨远端骨折是非常常见的骨折，其种类多样，处理方法多样，合理选择治疗措施是患者得到最佳预后的关键，当今治疗措施向早期活动，尽快恢复腕关节活动方向发展。相信随着技术及医师水平的提高，腕关节的功能将获得最大限度的恢复和保全。