病案分析|支气管囊肿术后并发乳糜胸患者的临床护理分析

专家简介

张黎明，原北京301医院护理部副主任，教授、主任护师，全国知名护理专家、全国护理技能大赛专家组组长、国家卫计委考试中心特聘专家。

 病例介绍

患者，男性，55岁，已婚，汉族，大专文化，干部。于5年前开始，无明显诱因屏气或咳嗽时发现右颈部有一肿物，约半个鸡蛋大小，屏气后肿物消失。无疼痛、发热、咳嗽、痰中带血等伴随症状，偶有咳嗽及咳黄色痰。患病期间多次应用抗生素治疗，但症状仍然反复存在。经门诊行上消化道气钡双重造影、CT、磁共振检查显示“支气管囊肿”，为进一步治疗收入科。

入院后的主要治疗

入院后给予胸外科常规护理、三级护理，普食，给予健康指导。经术前准备，在全麻下行支气管囊肿切除术，术中顺利，于中午12时30分安返病房。清醒、吸氧、生命体征平稳；双肺呼吸音清晰，胸腔引流管通畅。胸液颜色正常且量少。夜间入睡好。术后第一日晨正常进餐，生命体征平稳；午餐后发现患者的胸液颜色呈黄色，且量也随之增多，每小时100ml左右；至下午16时，10小时内引流液已达900ml，立即通知医生。经管医生查看患者后即做胸液培养，发现胸液中含有大量淋巴细胞且含有微小游离脂肪滴，而且脂肪含量高于血浆，诊断患者不排除乳糜胸的可能。经主任会诊，立即给予禁食、高静脉营养补液等保守治疗。此时，患者精神紧张，对术后出现的异常情况非常惊恐，亟需心理支持。

术后第一天出现乳糜胸症状后，持续给予特护，详细记录出入量，禁食、静脉高营养，严密观察胸腔引流液并保持通畅，严密监测生命体征等。此后5日医生反复向胸腔注射50％葡萄糖液，胸液量虽有所减少，但每日仍有500ml左右，且颜色越来越浑浊。经主任会诊及征得患者与家属同意，于术后第15天行第二次手术，胸导管结扎术。手术后仍禁食、静脉高营养，严密观察胸腔引流液并保持通畅，严密观察生命体征，详细记录出入量、抗炎、抗感染治疗等。无异常病情变化，48小时后顺利拔除胸腔引流管。术后体温、血象均正常，切口愈合好，3天后下床活动。患肢功能恢复好，行动自如。

护理评估要点

该患者为一中年男性，性格开朗，虽为大专文化但对医学知识一无所知。经过术前的健康指导，对有关支气管囊肿方面的知识及术后康复的知识已经有了一定的了解。但术后出现的异常症状，使患者变得很恐惧、紧张，心理压力很大，迫切需要了解有关乳糜胸方面的知识。

因患者在短时间内经受了两次手术，且胸部手术创伤大，切口长，加上术后为了使肺膨胀，恢复胸腔负压，患者还要经常进行有效咳嗽及深呼吸的练习，所以术后切口疼痛厉害，严重影响了患者的情绪及睡眠。长时间引流出大量胸液，加上体质弱，抵抗力低，所以胸腔及身体受感染的机会比一般的患者高。

患者长期卧床，禁食、静脉高营养，胸腔引流管长时间放置，且患者有轻度糖尿病，所以有潜在皮肤完整性受损的危险，且生活自理能力受到限制。

护理实施过程

一、恐惧的护理

1.护理诊断：恐惧，与患者担心术后的乳糜胸会危及生命，或留下后遗症影响康复有关。

护理目标：消除发生乳糜胸当日患者的恐惧心理。

2.护理措施：①通过与患者的交谈及对患者表情、言语、态度的观察评估患者恐惧程度；②积极主动向患者及家属讲明术后出现胸液异常情况的原因及术后此症状出现的不可避免性；③介绍出现此种情况后常规的治疗及护理方法，使患者做到胸中有数，以利患者及家属更好地配合；④介绍以往此种情况治疗的成功率，使患者增加战胜疾病的信心；⑤严密监测生命体征及胸液的颜色和量，做好出入量记录，使患者增强对我们的信任，而放心地接受治疗及护理；⑥多与患者谈心，及时了解患者的心理动态，随时做好心理疏导，使患者体会到护士的关心。

二、疼痛的护理

1.护理诊断：疼痛，与手术创伤大，切口长及胸腔引流管的刺激有关。

护理目标：术后2日内疼痛减轻，不因疼痛而影响睡眠及康复锻炼。

2.护理措施：①通过患者的表述及对患者疼痛表情的观察评估患者疼痛的程度、性质、持续时间；②介绍有关术后疼痛的知识，说明有关疼痛的原因、性质以及可能持续的时间等，使患者在心理上对疼痛有一定的认识，消除对疼痛的恐惧，从而采取主动应对措施；③应用有效的镇痛药：强痛定100mg或哌替啶50mg加异丙嗪25mg肌内注射等；④积极向患者讲解如何避免及减轻疼痛的方法，如何在保护切口及减轻疼痛的情况下进行有效咳嗽的方法；⑤主动协助患者行患肢功能锻炼，如协助患者行患侧上肢的外展、内旋、外旋、上举，每天6次，每次各10下；双下肢的屈伸，每天6次，每次20下；桥式运动，每天4次，每次20下；并经常给予患者患侧肢体按摩，以放松紧张的肌肉减轻疼痛；⑥多与患者交谈，分散注意力，以减轻疼痛；⑦保持室内安静，以免噪音刺激导致患者心烦而加重疼痛。

三、潜在胸腔感染的护理

1.护理诊断：潜在胸腔感染，与长时间的大量胸液外流，短时间内行二次手术，患者体质虚弱、抵抗力低及长时间放置胸腔引流管等因素有关。

护理目标：术后体温低于38℃，血象正常，出院时无感染并发症发生。

2.护理措施：①禁食期间，遵医嘱给予大静脉高营养输液，并根据胸液量的多少及所查的血常规情况及时补充血浆及白蛋白（禁食期间静脉输入人血白蛋白20.0g1次∕日）；②保持胸腔引流管通畅，避免胸液反流；③保持引流管口处敷料干洁，如有渗出，及时换药；④做各种操作时严格无菌操作；⑤加强肺部护理：雾化吸入，每次15分钟，每日6次；勤叩背、翻身；勤协助行有效咳嗽；⑥保持床单位整洁，做好个人卫生。

四、皮肤完整性受损的护理

1.护理诊断：有皮肤完整性受损的危险，与长时间禁食，大量胸液的丢失，体质弱，长时间卧床及患有轻度糖尿病有关。

护理目标：卧床期间患者无切口以外的皮肤受损。

2.护理措施：①禁食期间给予静脉高营养，同时认真执行医嘱，严密监测使用胰岛素后的尿糖、血糖的变化，以利随时调整；②均衡输液速度，控制胰岛素输入量，以免造成高、低血糖现象的发生；③做好皮肤的护理，尤其加强易受压部位的护理，做到勤翻身，勤擦洗，勤按摩；④督促患者做桥式运动，以避免骶尾部长时间受压；⑤保持衣物、床铺干净整洁，移动患者时避免拖拉。

五、生活自理能力缺陷的护理

1.护理诊断：生活自理能力缺陷，与手术创伤大、长时间卧床行静脉高营养及放置胸腔引流管和尿管有关。

护理目标：患者卧床期间基本生活需要得到满足。

2.护理措施：①评估患者生活自理能力缺陷的程度；②妥善固定各种管道，保持通畅；③做好晨晚间护理，及时巡视患者，满足患者生活需要，并经常与患者沟通，了解患者需求和心理状态；④患者恢复饮食后，将饭菜端至患者床旁并协助进餐。

六、知识缺乏的护理

1.护理诊断：知识缺乏（特定的），缺乏疾病相关知识及疾病康复、功能训练的相关知识。

护理目标：不因疾病知识缺乏而造成恐惧，术后能自行患肢功能锻炼。

2.护理措施：①评估患者知识缺乏（特定的）的程度；②积极的向患者介绍术后乳糜胸的发生原因及治疗方法以及如何配合治疗护理的知识；③积极向患者讲解患肢功能锻炼的方法及要点，并协助做康复锻炼，每日4次，每次15分钟；④患者进食后向患者介绍乳糜胸恢复期的饮食注意事项，如禁食高脂肪食物。

七、护理效果评价：所有护理目标均已实现。

治疗护理结果

经过4周全面的护理，患者术后顺利康复，住院期间无胸腔感染发生，未因第二次手术而影响情绪，影响治疗和护理，出院时患者心情愉快。未因手术后疼痛而影响术后恢复及患肢功能锻炼，出院时患者行动自如，效果满意。

讨 论 

一、经验

1.做好心理护理是做好所有治疗、护理的前提。此患者在第一次做完手术后发生乳糜胸时，就是因为及时做好了心理护理，消除了患者的紧张、恐惧心情，所以才使其始终保持轻松的心情配合治疗、护理，最后顺利康复出院。

2.围手术期全面、精心的整体护理是非常重要的。此例患者虽然经历了第二次手术，创伤大，体质弱，但由于护士的精心护理，使患者住院期间无手术外的其他并发症发生，且一切生化指标均正常，顺利康复。

3.细致深入的护理评估，耐心、细致的讲解及护理，仔细的病情观察使患者对护理人员增强了信任感，增加了患者主动配合的积极性与主动性。

4.健康指导效果的好坏，直接关系到患者对医疗、护理的满意度。此患者虽然经历了第二次手术，但由于护士健康指导做得详细、到位，使得患者对手术、术后可能出现的各种情况、护理及如何进行配合康复有了一定的了解，所以，患者对术后的并发症有一定的心理准备，并未因此而怀疑治疗效果，保证了护理工作的正常进行。

二、教训

通过对本病例的护理观察，可以看出术后的病情观察不能全部依靠书本上的知识，应根据不同患者、不同病种、不同情况分析。例如，书上描述乳糜液颜色多为洗肉水样或米汤、牛奶状，量每天在1200ml左右或更多；但此例患者的胸液量每天最多900ml，有时甚至才400ml左右，且颜色为黄色，类似血浆样。如果不是通过胸液培养鉴别，很难辨别是正常胸液还是乳糜液。

点 评 

观察是一切科学发现的基础，护士对患者的护理，首先第一步就是观察病情，评估病情。本例患者正是由于护士的细心观察，认真地每小时统计胸腔引流液量，才得以及时发现患者的胸腔引流液的异常情况，并及时得以处置。试想，如果护士不在病人床旁时时细心照顾患者，只做打针、输液等治疗性工作，把日常的生活护理照顾工作都交给患者的亲属去做，那么护士很难发现患者的异常情况，患者也不能得到及时的处置治疗，可能会影响到患者的康复，甚至导致病情恶化。

护士从临床观察过程中，发现了胸液乳糜不典型的表现状况与书本描写的有所出入，同时，也认识到书本知识与临床实际工作中还存在着一定的差异性，对疾病的认识和理解还需要有一个从现象到本质的认识过程。护士也只有深入到患者身边才能够有所作为，真正成为守护生命的天使。