案例分析|冻伤与冻僵测试

作者：杨正飞  点评专家：将元龙 

主诉 

男性，40岁。冬季夜间饮酒后醉卧在江边桥下半天。

现病史

患者冬季半夜饮酒后醉卧在江边桥下，于凌晨被人发现。患者神志模糊，双手腕部以下皮肤红肿，左耳水疱，双足皮肤苍白肿胀，呼120出车接回院。

既往史

家属诉平素健康状况良好。否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认肝炎、疟疾、结核病史，否认手术史、其他外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

入院检查

专科体格检查：

T 35℃，P 56次/分，R 10次/分，BP 95/45mmHg，体重65kg，身高172cm。昏睡、双侧瞳孔等圆、等大，直径约2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，双耳红肿，左耳耳廓背侧见一约鸽子蛋大水疱，疱液清亮；双手腕以下皮肤红肿，有黄豆至花生粒大白色水疱，稍高出皮肤表面，双足皮肤苍白肿胀。

辅助检查：

血常规：WBC 12×10⁹/L，Hb 110g/L，N% 78%，PLT  160×10⁹/L；急诊生化：K 3.2mmol/L，Cr 78μmol/L；心功：CK 11000U/L，CK-MB 150 U/L。头颅CT未见异常。四肢X光检查未见异常。

入院诊断

冻僵，双手、左耳II度冻伤，双足I度冻伤，横纹肌溶解，低钾血症。

治疗经过

患者诊断冻僵及冻伤诊断基本明确，采取保暖，冻伤肢体置于水温在38℃～42℃容器内直至组织红润，皮肤颜色和感觉恢复后暴露于暖空气中，尽可能做到无菌。预防感染、破伤风抗毒素1500U肌肉注射，补液，纠正电解质紊乱，保护水疱表皮完整，针刺排出水疱，保持创面干燥，受伤肢体抬高、制动等处理，1周后好转出院。

段落知识点

1.冻僵的处理

（1）迅速恢复中心体温。将冻伤者移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施。如盖棉毛毯，用热水袋(注意不要直接放在皮肤上，以防烫伤)放腋下及腹股沟，电热毯包裹躯体，采用红外线和短波透热等。也可将冻僵者浸入37℃～39℃温浴，至肛温升至34℃并有规则的呼吸和心跳。对严重冻僵者，可采用中心复温法，包括体外循环血液加温、气道复温、腹膜透析、透热疗法等。

（2）防治并发症。监护器官功能，加强支持治疗等综合措施，注意处理低血容量、低血糖、应激性溃疡、心肌梗死、脑血管意外、深部静脉血栓形成、肺不张、肺水肿、肺炎等并发症。特别注意防治多脏器功能衰竭。

2.冻结性冻伤治疗原则：①迅速脱离寒冷环境；②保暖，尽早快速复温；③局部涂敷冻伤膏；④改善局部微循环；⑤可内服活血化瘀等类药物；⑥抗休克；⑦预防感染；⑧II度冻伤未能分清者按I度冻伤治疗；减少伤残，最大限度保留尚有存活能力的肢体功能。

3.非冻结性冻伤处理：①冻疮。脱离寒冷潮湿环境，每日用42℃温水浸泡，每次20分钟，如有破溃感染者可在局部涂冻疮膏。局部用药应涂厚，每日数次温敷创面。根据创面情况每日换药，无菌纱布包扎。②战壕足、浸泡足。早期治疗可减轻感染及局部损伤，治疗方法与冻疮局部疗法相同。

预防及健康管理

1.冻伤的预防方法最主要就是天气寒冷的时候做好身体的保暖，注意自我保护，尽量避免长时间在寒冷的户外，多增加衣物保暖，尽可能减少暴露在体外的体表面积，对易冻的手、足、耳等处，戴手套、穿厚袜、棉鞋及耳罩等。

2.勤锻炼身体，特别是抗寒训练，可用冷水洗脸、洗手，以提高皮肤对寒冷的适应力，增强身体素质，提高御寒能力。

3.对长时间在寒冷的室外工作者，注意气温及询问有无寒冷，外露在外面的皮肤，涂抹润肤脂类护肤品，起到保湿的作用。

4.寒冷环境工作时要适当运动，避免长时间静止不动，以促进肢体的血液循环；保持鞋袜的干燥，潮湿后要及时更换。

5.慢性疾病者，如贫血、营养不良等，要多吃高蛋白、富含维生素的食物，保证机体足够的热量供应。

6.提高安全意识，不要酗酒，慎防坠入冰冻的水中等。

7.一旦发生冻伤，要立即脱离危险环境，并积极采取复温措施，保护好机体，以免冻伤进一步加重。

相关理论

概念：冻伤即冷损伤，是低温作用于机体引起局部乃至全身的损伤。暴露于零点温度以上者称非冻结性冻伤，零点温度以下者称冻结性冻伤。冻僵又称意外低体温，是指处在寒冷环境中的机体中心体温低于35℃，伴神经和心血管系统损伤为主要表现的全身性疾病。

发生机制：通常冻伤经历4个相互重叠的病理反应过程：冻结前反应、冻结融化、血液淤滞、坏死。冻结前反应是局部组织温度下降，伴随血管收缩、缺血，而尚没有冰晶形成的过程。温度下降导致神经缺血，造成局部感觉过敏或者感觉迟钝。冻结融化过程包括组织中水分形成冰结晶，细胞外液中电解质紊乱，蛋白质和脂质变性，酶的活性下降，细胞脱水，细胞膜溶解，细胞坏死。而冻结组织转入冰点以上环境后，开始发生融化( 解冻) ，出现缺血和缺血再灌注损伤，并引发炎症反应。在融化后反应阶段，微静脉和毛细血管舒张，并出现血管内红细胞的堆积，毛细血管通透性增加，微血管内皮破坏，血管内血栓形成。坏死过程包括一系列进行性的组织细胞反应事件，包括炎症反应、动静脉血栓形成，持续性缺血再灌注损伤，血管壁结构破坏，细胞凋亡增加，直至大血管血栓栓塞，造成远端组织器官坏死。

分类：1.冻结型冻伤分四度。I度冻伤：伤及表皮层。受冻皮肤早期苍白，复温后呈红色或紫红色，充血水肿，无水疱，1周后表皮脱落愈合，不留瘢痕。II度冻伤：损伤达真皮层。复温后皮肤呈红色或暗红色，水肿明显，触之灼热，有水疱，充满橙黄色或红色透明浆液性液体，疤底鲜红，经2～3周脱痂愈合，少留瘢痕。III度冻伤：损伤达皮肤全层或皮下组织。复温后皮肤呈紫红或青紫色，皮温较低，水肿明显，有散在的厚壁血性水疱，疱底暗红，有血性渗出。4～6周后，坏死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，愈合后留有疤痕或功能障碍。IV度冻伤：损伤深达肌肉骨骼组织。感觉丧失，肢体痛。复温后皮肤呈紫蓝或青灰色，皮温低，水肿明显，可有厚壁血性水疱，疱液咖啡色，疱底污秽，严重时无水肿。3周左右冻区逐渐干燥变黑，组织干性坏死，自行脱落形成残端或需截肢：若感染，形成湿性坏疽甚至气性坏疽。

2.非冻结型冻伤：指长时间暴露于0～10℃的低温、潮湿环境中造成的局部损伤，无冻结性病理改变，包括冻疮、战壕足及浸泡足。冻疮是最常见的非冻结性损伤。

3.冻僵：常发生于暴风雪、冰水环境中，表现为低体温及多系统损伤。伤员皮肤苍白，冰凉，神志模糊或昏迷，肌肉强直、瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低甚至测不到，可出现室颤，呼吸慢而浅，严重时心跳停止。

专家点评

冻伤是低温作用于机体引起局部乃至全身的损伤。暴露于零点温度以上者称非冻结性冻伤，零点温度以下者称冻结性冻伤。冻结性损伤按局部冻伤程度分为I-IV度，冻僵又称意外低体温，是指处在寒冷环境中的机体中心体温低于35℃，伴神经和心血管系统损伤为主要表现的全身性疾病。冻伤及冻僵的治疗关键是迅速脱离低温环境，对冻伤肢体进行保暖及复温处理，对水疱及局部感染进行消毒处理，防止感染，同时进行全身脏器的保护治疗，对心跳骤停患者及时进行心肺复苏。

本例患者冬季夜间饮酒后醉卧在江边桥下半天。被人发现时双耳红肿，左耳耳廓背侧见一约鸽子蛋大水疱，疱液清亮；双手腕以下皮肤红肿，有黄豆至花生粒大白色水疱，稍高出皮肤表面，符合II度冻伤诊断标准；双足皮肤苍白肿胀，符合I度冻伤诊断标准。对该例患者置于温暖环境及将冻伤肢体至于水温在38℃～42℃容器内直至组织红润，皮肤颜色和感觉恢复后暴露与暖空气中保暖，并预防感染、破伤风抗毒素1500U肌肉注射，同时补液，纠正电解质紊乱，保护水疱表皮完整，针刺排出水疱，保持创面干燥，受伤肢体抬高、制动等对症支持治疗。

参考文献

[1]沈洪，刘中民. 急诊与灾难医学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2]陈灏珠，钟南山，陆再英. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社. 2018.