案例分析|一例难度极大的全肝结石、肝硬化、肝门静脉高压症的胆管取石

主诉 

患者，女，66 岁。

现病史

间发右上腹痛17年，复发伴畏寒、发热、足水肿６d。

既往史

1995年因“胆石病”在某院施“胆总管探查、T 形管引流术”。

体格检查

T 37℃ ，P 76 次/分，R 20次/分，BP 18/10kPa(135/75mmHg) 。

皮肤、巩膜无黄染。心律齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹平， 浅静脉不曲张，腹壁软。肝在剑突下2cm 可触及， 脾在左肋缘下5cm 可及， 胆囊未及。Murphy 征(+) 。剑突右下方压痛，右肝浊音界上界于锁骨中线上第5 肋间， 叩击右肝区示剑突下方疼痛。 腹水征(-) 。 双下肢水肿。

辅助检查

WBC 1.27×10⁹/L，N 0.84，PLT 26×10⁹/L，Hb 72g/L，TBIL 46.4 μmol/L，DBIL 40.7μmol/L，TP 54g/L，ALB 26.3g/L，AST 95U/L，ALT 63U/L，PA 120mg/L，CHE 2390U/L，C12 (一)。

胃镜：食管胃底静脉重度曲张。
CT 平扫：肝轮廓清，表面尚光整，肝形态、 比例无明显失衡。肝内外胆管显著扩张,，胆总管内径约2.5cm，左肝外叶胆管内径达2cm。各肝内胆管均充满高密度结石.。胆囊胀大，多个胆石。腹水征存在。脾大9个肋单元。食管旁静脉曲张(图1-231)。
CT(增强扫描, 静脉期) ：示肝门静脉胀大，其直径与腹主动脉一样大小，胆总管左前壁静脉曲张(图1-232) 。

入院诊断

肝胆管结石；S：全肝；St：CBD远端、LLBD；A：/；C：胆汁性肝硬化，肝门静脉高压症(脾亢，食管静脉曲张，腹水)；胆管壁及肝十二指肠韧带静脉曲张；低蛋白血症；左肝肥大、右肝萎缩；胆管炎 。

拟施手术

胆总管探查、T 形管引流。

手术过程

1.入院后经抗炎、护肝等处理15d，血清白蛋白达29g/L，择期手术。

2.体位、切口、探查。平仰卧位，右上腹反L形切口。草黄色腹水约700ml，大网膜、肠系膜血管静脉曲张，胃窦、横结肠与肝、腹前璧胼底样致密粘连，空肠与胆囊、肝脏面致密粘连。十二指肠、胆囊粘连、覆盖胆总管，胆总管扪触不清。

3.原术者进腹后分离腹璧粘连十分困难，近2h尚未能将横结肠、大网膜与肝的粘连分开，谓为举步难艰，拟关腹，但又感不妥，请笔者上台。

4.笔者觉手术难度很大，而病人流出的血液像红墨水样，腹水不停产生，甚感困难。但觉得至少应切开胆，总管取石，有手术成功的可能。

(1)分离结肠、小肠与腹前壁、肝前缘的粘连，分开肝膈粘连，显示右肝前叶萎缩、左肝结石感明显。

(2)小心离断空肠与胆囊、肝脏面粘连，显现胃窦、胆囊、十二指肠球部。

(3)穿刺、戳孔胆囊底部，减压胆囊。分离胆囊与十二指肠、结肠粘连，显露胆总管，其外径约2.5cm，左侧曲张静脉包绕，最粗的静脉外径达0.7cm。

(4)缝扎、“围堰”拟切开的胆总管璧，穿刺获胆汁，“四边法"予以切开(图1-233)，切口长达3.5cm，胆管壁厚0.4cm，其内静脉曲张(图1-234)。直视下逐一清除胆管内大量胆石约100g(图1-235)，并以10%浓度聚维酮液冲洗、清洁肝内胆管。

实施手术

左肝实质切开取石、 胆总管切开取石、T 形管引流术。

点评

1.纠误

（1）充分认识本手术的危险性、困难性。

①胆汁性肝硬化、肝门静脉高压。

②腹壁、肠曲、网膜粘连，腹壁静脉曲张，分离粘连困难，温氏孔不通，无法阻断肝血流。

③肝十二指肠韧带、胆管壁左侧静脉曲张明显。

④一级肝门深在，“三层”粘连覆盖，即结肠粘连、胃空肠粘连、胆囊十二指肠粘连。

⑤左肝肥大，右肝萎缩，一级肝门移位。

⑥全肝结石，高位胆管狭窄，难于彻底清除胆石。

⑦胆管炎症未能很好控制，易出血。

⑧胆囊胀大，胆囊管静脉曲张，严重阻碍一级肝门的显露和胆囊切除。

⑨脾巨大，左肝肥大，阻碍肝的翻转和处理肝内胆石。

⑩目前长沙“无血”，给术者精神、心理巨大压力。

（2）经右路胆总管斜切、探查取石加左肝结石感途径取石是本例理想的选择。

2.外科手术技术要点

（1）经右路显露胆总管。

（2）减压、敞开胆囊，“弃车保帅”，保护好十二指肠。

（3）经胆总管右侧“围堰法”切开胆总管，宜先于结石感明显处横断胆管，而后以“四边法”切开胆总管、肝总管。

（4）取石应化整为零，不要强求整块胆石取出，以免损伤胆管壁曲张血管而致大出血。

（5）用１０％浓度聚维酮碘液、生理盐水冲洗胆管。

（6）经左肝结石感途径切开左肝外叶上段胆管，缝闭肝切口。注意肝被膜、肝实质、肝管应做一层缝合，即“三合一”。